Алкогольный синдром плода ( fetal alcohol syndrome )

А. с. п. представляет собой комплекс физ. аномалий и нейроповеденческого дефицита, к-рый может серьезно поражать потомство сильно пьющих матерей. Менее серьезные последствия тяжелой алкоголизации матерей обычно обозначаются как алкогольные эффекты у плода (АЭП). А. с. п. связан с тремя эффектами, или «триадой А. с. п.»: а) задержкой роста в пренатальный период; б) характерной лицевой аномалией; в) дисфункцией Ц. н. с.

Впервые описанный в 1973 г., А. с. п. стал темой более 2000 научных публикаций. Данные о его распространенности позволяют считать, что А. с. п. — осн. причина задержки умственного развития детей на Западе; синдромы Дауна и хрупкой Х-хромосомы остаются далеко позади. Это, безусловно, наиболее известная, вызванная внешними факторами и доступная профилактике причина задержки умственного развития. В 1987 г. Абель и Сокол установили, что 11% всех ежегодных затрат здравоохранения США на обслуживание лиц с задержками умственного развития уходит на случаи А. с. п. и что ежегодный объем средств, затрачиваемых на последствия А. с. п., составляет 321 млн. долларов. Приводимые далее катамнестические исслед. подтверждают, что алкоголь является тератогеном, вызывающим пожизненные нарушения.

Диагностические критерии и общие характеристики

Исследовательская комиссия по проблемам А. с. п. Об-ва исслед. алкоголизма установила минимальные критерии для диагноза А. с. п., осн. гл. обр. на данных Клэррена и Смита, изучивших 245 случаев. Диагностика А. с. п. возможна лишь при соблюдении всех 3 изложенных ниже критериев:

1. Пренатальная и/или постнатальная задержка роста (ниже 10-го процентиля для веса тела, длины и/или окружности головы, с поправкой на срок беременности).

2. Дисфункция Ц. н. с. (неврологические аномалии, задержка развития или умственная задержка менее чем 10-й процентиль).

3. Характерный тип лица (по меньшей мере две из следующих дисморфий: а) микроцефалия, окружность головы менее чем 3-й процентиль; б) микрофтальмия и/или короткие пальпебральные щели; и/или в) недоразвитый лицевой череп, тонкая верхняя губа и уплощение максиллярной области).

Более полный набор связанных с А. с. п. признаков, приведенный в работе Клэррена и Смита, представлен в табл. 3. Помимо этих трех критериев для точной диагностики требуются сведения об алкоголизации во время беременности, поскольку ни один индивидуальный признак не является специфичным для внутриутробной экспозиции алкоголю. Однако Стрейсгут, Сэмпсон, Барр, Клэррен и Мартин утверждают, что «А. с. п. и алкогольная тератогенность — взаимно соотв. понятия... Идентификация всех признаков А. с. п. позволяет с большей уверенностью утверждать, что ребенок подвергался воздействию алкоголя в утробе». Немаловажно, что они тж подчеркивают: хотя алкогольная тератогенность м. б. причиной «мягкого» фенотипа А. с. п. или АЭП, такой фенотип не обязательно следствие воздействия алкоголя. «Сходные проявления м. б. вызваны др. внешними или генетическими проблемами... Обследуя отдельного больного, нельзя быть уверенным, что алкоголь вызвал возможное повреждение плода, даже если имеются данные об алкоголизации матери». Важный вывод, по утверждению Брауна, заключается в том, что у женщин, эпизодически потреблявших малые количества алкоголя во время беременности и родивших детей с легкими дисплазиями, нельзя вызывать чувство вины, сообщив, что эти деформации вызваны алкоголем. Женщины, конечно, должны принимать меры предосторожности во время беременности, но они не контролируют все, что может отрицательно повлиять на потомство.

Таблица 3. Основные признаки А. с. п., описанные Клэрреном и Смитом (1987) (а)

а) модифицированы после выхода работы Clarren and Smith (1978)

б) стандартное отклонение

в) наблюдается более чем в 80% случаев

г) наблюдается более чем в 50% случаев

Задержка роста — наиболее частая характеристика А. с. п. Хотя низкий вес при рождении связан с др. материнскими факторами (напр., курение, недостаточное питание и наркомания), к-рые тж связаны со злоупотреблением алкоголем, две линии доказательств свидетельствуют, что именно алкоголь вызывает внутриутробную задержку роста: а) прочие материнские факторы редко оказываются связанными с др. определяющими признаками А. с. п.; б) потомство беременных животных, к-рым давали алкоголь, демонстрирует как замедление роста, так и все др. физ. и нейроповеденческие признаки А. с. п. Необычной отличительной особенностью задержки роста, вызванной А. с. п., является то, что она не восполняется в младенческом и детском возрасте.

Как заметил Вест, «дисфункция Ц. н. с. — одно из наиболее разрушительных и постоянно наблюдаемых патологических отклонений у выживающего потомства матерей, потреблявших большие дозы алкоголя во время беременности». Задержка умственного развития или нижняя граница нормы — наиболее частый индикатор связи Ц. н. с. с А. с. п. Средний уровень IQ пациентов составляет 65—70, что соответствует легкой степени нарушения, но здесь отмечается высокая индивидуальная вариабильность. Дети с наиболее тяжелыми морфологическими аномалиями и самыми низкими показателями роста обнаруживают тж наиболее выраженную интеллектуальную и др. неврологическую (на уровне Ц. н. с.) дефицитарность. У пораженных А. с. п. младенцев и детей могут тж наблюдаться остановка роста, низкая активность сосания материнской груди, задержка речевого и двигательного развития, дисфункция тонкой моторики, самостимулирующие стереотипии (повороты или удары головой), слуховые нарушения и судороги. Часты случаи гиперактивного расстройства с дефицитом внимания (ГРДВ), связанные с проблемами школьного обучения. Судорожный синдром наблюдается в 20% случаев, но не считается типичным проявлением А. с. п. Внутриутробная экспозиция к алкоголю проявляется различными поражениями развивающейся Ц. н. с.

Недостаточно серьезная оценка трудностей диагностики А. с. п. ведет к диагностическим ошибкам. Иллюстрируя это, Литтл, Снелл, Розенфельд, Гилстрэп и Гэнт привели данные о мед. документации детей, матери к-рых, по данным анамнеза, злоупотребляли алкоголем во время беременности. Рез-ты обследования показали, что у 6 из 40 детей были отчетливые признаки А. с. п., включая дисморфию лица, микроцефалию и задержку внутриутробного развития. Несмотря на эти характеристики и сведения о злоупотреблении алкоголем, содержавшиеся в акушерской документации матерей, ни одному из младенцев не был поставлен диагноз А. с. п. или АЭП. Ошибки в диагностике могут иметь неск. причин. Как уже указывалось выше, физ. проявления А. с. п. перекрываются таковыми при др. синдромах; кроме того, их идентификация в нек-рых этнических группах может оказаться затруднительной. Далее, нек-рые нейроповеденческие эффекты становятся очевидными лишь в процессе дальнейшего развития ребенка.

Исторический экскурс

Нек-рые авторы приводили ссылки на античную литературу, в к-рых говорилось о вреде употребления алкоголя матерью, но тщательное их изучение позволило Абелю установить, что они осн. на ошибочных источниках или неправильных переводах. Абель приводит сделанные в Англии XVII в. описания негативных последствий алкоголизации матерей. Неск. авторов в начале XVIII в. во время «эпидемии джина» упоминали, что дети много пьющих матерей были физически недоразвитыми, болезненными и умственно отсталыми. Далее, мн. сообщения XIX в. связывают случаи мертворождения, смертности новорожденных и задержки умственного развития с пьянством матерей во время беременности.

Однако в работах начала XX в. не была обнаружена связь между пьянством матерей и негативными проявлениями у потомства. Элдертон и Пирсон сообщали об отсутствии связи между пьянством родителей и интеллектом или внешностью детей и предполагали, что дети алкоголиков имеют проблемы вследствие наличия общей с родителями «дефективной зародышевой плазмы» или неблагоприятной домашней обстановки. Хотя это сообщение критиковали мн., позднее оно было поддержано Хаггардом и Еллинеком, отрицавшими, что алкоголь вызывает дисморфии. Т. о., заключение Монтегю казалось хорошо обоснованным (хотя, как теперь выяснилось, оно было неточным): «Как это ни неожиданно, алкогольные напитки, даже в неумеренных количествах, не оказывают заметного воздействия на ребенка до его рождения... Теперь можно категорически утверждать... что вне зависимости от количества алкоголя, употребляемого матерью или отцом, ни зародышевые клетки, ни развитие ребенка не пострадают». Как предположил Браун, выбор времени для публикации работы Монтегю был отмечен нек-рой иронией, поскольку именно тогда Лемуан, Харуссо, Бортерю и Меню начали изучение потомства 127 алкоголиков. В 1968 г. они сообщили о том, что характерность аномалии у неск. детей позволяет связать их с алкоголизмом матерей. Патология была обнаружена в трех областях, теперь связываемых с А. с. п.: задержка роста, снижение интеллекта и дисморфия лица. Их статья, опубликованная на французском языке, хотя и с резюме на английском, не привлекла особого внимания и была неизвестна Джоунзу и Смиту с соавторами в 1973 г., во время подготовки их первого сообщения. Их публикации привлекли внимание междунар. общественности к влияниям материнского алкоголизма отчасти благодаря введению термина А. с. п., «драматически сфокусировавшего интерес на важности перинатального риска».

Заболеваемость и факторы риска

Заболеваемость А. с. п. во всем мире оценивается приблизительно как 1,9 на 1000 живорожденных младенцев, хотя колебания оценок в разных публикациях и по странам довольно высоки. В силу того что А. с. п. не всегда диагностируется в младенческом возрасте, действительная заболеваемость м. б. выше. Разброс оценок м. б. обусловлен ошибками выборки, использованием различных диагностических критериев, а тж национальными и региональными различиями. Др. общее и существенное осложнение заключается в том, что оценка степени материнского пьянства в действительности всегда осн. на ретроспективных самоотчетах. Надежность таких сведений весьма сомнительна, что может исказить оценку как заболеваемости, так и нек-рых видимых коррелятов А. с. п. Как можно было ожидать, заболеваемость в высшей степени зависит от степени алкоголизации матери во время беременности. Полностью развернутый А. с. п. связан лишь с тяжелым материнским пьянством; нет сообщений о таких случаях среди умеренно пьющих. А. с. п. наблюдается у 30—50% и АЭП — у 50—70% детей истинных алкоголичек, к-рые ежедневно употребляют св. 120 г крепких напитков. По нек-рым данным, заболеваемость в низших социоэкономических слоях населения составляет 80%.

Количество новорожденных с нек-рыми признаками А. с. п. тж возрастает по мере увеличения потребления алкоголя матерью во время беременности. Степень физ. недоразвития тоже зависит от дозы. Зависимость от дозы подтверждена всеми экспериментами, проводившимися на животных. Число и тяжесть аномалий у потомства возрастает с увеличением внутриутробной экспозиции к алкоголю. Эксперименты на животных с использованием контрольных групп подтвердили, что нарушения вызываются пренатальным действием алкоголя, а не вторичным следствием влияния каких-то иных факторов.

Нек-рые эффекты пренатальной алкоголизации проявляются лишь при превышении определенного порога экспозиции (напр., Эрнхарт и др. сообщают, что у потомства женщин, употреблявших малое количество алкоголя на ранних стадиях беременности, частота физ. признаков А. с. п. не выше, чем в контрольной группе). Однако нейроповеденческие эффекты тератогенов проявляются на более низких уровнях, чем те, на к-рых отмечаются физ. аномалии. Уровень алкоголизации беременных женщин, среди прочего, не поддается надежной оценке вследствие тонкости нейроповеденческих эффектов алкоголя и неполноты сведений о факторах, участвующих в возникновении индивидуальных различий чувствительности к алкоголю.

А. с. п. чаще встречается у потомства матерей из низкого социоэкономического класса. Это объясняется рядом причин, в том числе тем, что алкоголизм имеет обратно пропорциональную связь с социоэкономическим статусом (СЭС). Однако Бингол с соавторами обнаружили, что даже при равном употреблении алкоголя частота А. с. п. и АЭП у сильно пьющих матерей с низким СЭС составляет 71% и лишь 4,6% — у сильно пьющих матерей со средним и высоким СЭС. Интерпретацию этих данных осложняет смешение СЭС с этническим происхождением. Сокол и др. идентифицировали неск. специфических факторов риска, сравнивая детей с А. с. п. с контрольной группой здоровых младенцев. Применяя дискриминантный анализ, они выявили 4 значимых пренатальных материнских фактора риска: а) процент дней потребления алкоголя во время беременности; б) положительный балл по Мичиганскому тесту скрининга алкоголизма ( MAST ); в) многодетность; г) этническое афроамериканское происхождение. Авторы вычислили, что при отсутствии этих 4 факторов вероятность появления потомства с А. с. л. составляет менее 2%, а при наличии всех 4 она подскакивает до 85,2%.

Исслед., проводившиеся как на людях, так и на животных, подтверждают влияние генетических факторов на вариабильность заболеваемости А. с. п.—АЭП. Клинические данные показывают, что дизиготные (братские) близнецы, родившиеся от матерей-алкоголичек, демонстрируют различия в уровне развития. Действие материнских факторов подчеркивается в исслед. Черноффа: беременные мыши разных генетических линий, получавшие сравнимые дозы алкоголя, имели разные уровни алкоголя в крови, причем в группе с более высоким уровнем чаще отмечались случаи аномалий у потомства.

А. с. п. у подростков и взрослых

Признаки А. с. п. в неск. измененном виде сохраняются и у взрослых. Согласно лонгитюдным исслед., подростки и взрослые с А. с. п. — АЭП имеют рост и окружность головы примерно на 2 стандартных отклонения ниже среднего, хотя вариабильность этого высока; с возрастом не отмечается значимой компенсации роста. Характерно малый вес детей с А. с. п. —АЭП в значительной мере выравнивается, несмотря на то, что соотношение веса и роста подвержено еще большей вариабильности по сравнению с др. параметрами.

Лицевые дисморфические признаки детей с А. с. п. с возрастом становятся менее отчетливыми. Хотя нек-рые черты (такие, как короткая пальпебральная щель) остаются, развитие др. участков снижает общую выраженность аномальной внешности.

Средний IQ у 61 подростка и взрослого с А. с. п.—АЭП, по данным Стрейсгут и др., составил 68, что соответствует легкой степени задержки умственного развития. Средний уровень был равен 66 для А. с. п. и 73 для АЭП. Вариабильность IQ была высока — от 20 до 105; IQ всех обследованных без диагноза А. с. п. был выше нижней границы интервала 90—109. Те, у кого в детстве была наиболее выражена задержка роста и дисморфия лица, позднее сохраняли наиболее низкий уровень IQ . Лишь 6% от 61 посещали обычную школу без специальной помощи, 28% — спецшколы, 15% не учились и не работали и 9% работали в лечебно-трудовых мастерских. На фоне общей широты дефектов учебных навыков особенно выделялись арифметические. Уровень успеваемости с возрастом не повышался. Даже индивидуумы с А. с. п. — АЭП, но без задержки умственного развития, демонстрировали плохую соц. адаптацию и повышенный уровень дезадаптивности поведения, включая низкую концентрацию внимания, трудности в общении, импульсивность, лживость и нечестность. Однако выраженная нестабильность их семейной обстановки не дает возможности определить, связаны ли эти проявления с пренатальной экспозицией к алкоголю или действием бытовой обстановки после рождения. Они могут тж быть рез-том отношений между трудным ребенком и некомпетентным в воспитании родителем. Лишь 9% жили с двумя родителями; матери у 66% умерли, мн. — по причинам, связанным с алкоголизмом.

Профилактика

Несмотря на то что А. с. п. теоретически доступен профилактике на 100%, на практике с этим могут возникнуть затруднения. Известна резистентность алкоголизма к лечению: рецидивы составляют 75% в течение первого года после терапии. Т. о., программы ознакомления с отрицательными эффектами пренатальной алкоголизации могут снизить потребление алкоголя у умеренно пьющих женщин во время беременности, но имеют мало шансов повлиять на выраженных алкоголичек, дети к-рых представляют собой группу наивысшего риска. В принципе, предлагаются разнообразные программы общего типа, но необходима разраб. программ лечения и профилактики специально для женщин, чтобы снизить распространенность этой трагической патологии.

См. также Лечение алкоголизма, Родовая травма, Отсутствие заботы о детях, Эффекты депривации, Эмбрион и плод, Развитие младенца, Минимальная мозговая дисфункция ( диагноз ), Минимальная мозговая дисфункция ( вмешательство ), Нейротоксичные вещества, Злоупотребление психоактивными веществами

Р. Т. Браун

Альтернативные докторские программы ( alternative doctoral programs )

В США большинство людей, стремящихся получить докторскую степень в психологии или в смежных с ней науках (напр., степень д-ра философии, психологии, педагогики, соц. работы), записываются на соотв. программы в гос. или частных ун-тах, где психология — одна из неск. специализаций. Тем не менее нек-рые студенты предпочитают традиционным программам получения докторской степени альтернативные. Спенс призывал создателей разных программ проявить «взаимную терпимость», а не создавать «единственную, идеальную модель, к-рую все учеб. заведения должны принять на вооружение».

Нек-рые программы являются альтернативными в том смысле, что они не утверждены на уровне штата и не аккредитованы региональным органом аккредитации или Американской психологической ассоц. ( АРА ) . Аккредитация Совета соц. работы ( Council of Social Work Accreditation ) соответствует аккредитации АРА. Качество докторских программ сильно варьирует — от «фабрики дипломов» (где обучающемуся нужно только выписать чек — и ему по почте пришлют диплом) до серьезных экспериментов по инновационному обучению (когда соискателям предлагают получить степень на законных основаниях, но из-за несоответствия тем или иным требованиям эти программы формально не утверждены). Нек-рые программы альтернативны, т. к. они автономны, т. е. не включены в состав кафедр и факультетов аккредитованных ун-тов и «держатся особняком»). Иногда они аккредитованы АРА , иногда признаны лишь на уровне штата или на региональном уровне.

Др. группы учеб. заведений называют себя альтернативными, поскольку не предполагают постоянного пребывания в них обучающихся. Соискатели пишут курсовые работы дома, общаясь со своими научными руководителями по телефону, по обычной или электронной почте (пользователи к-рой часто высказывают убеждение, что совр. компьютерные технологии значительно сокращают необходимость использования зданий и сооружений). • Они посещают краткосрочные очные семинары неск. раз в году и могут выполнять свои семейные и профессиональные обязанности, параллельно работая над докторской диссертацией. Нек-рые из этих учеб. заведений предоставляют возможность клинической практики, др. же ориентированы на теорет. и исследовательскую деятельность.

Наконец, докторские программы м. б. альтернативными в плане их теорет. ориентации. Большинство докторских программ по психологии имеют когнитивно-бихевиористскую, психоаналитически-психодинамическую или эклектическую ориентацию. Др. ориентированы на гуманистическую, экзистенционально-феноменологическую, трансперсональную или кросс-культурную психологию. Есть и такие, к-рые требуют от соискателей активного участия в политической и соц. жизни, а нек-рые имеют религиозную ориентацию или же отражают мировоззрение их учредителей. На магистерском уровне существует еще больший выбор альтернативных программ с разнообразной направленностью.

Соискатели, выбирающие альтернативные программы получения докторской степени, должны четко определить свои намерения и профессиональные требования. Если они собираются приобрести лицензию на занятие психотерапией в своем штате, имеет смысл учиться в том учеб. заведении, к-рое признано по крайней мере на уровне штата. Если же они намереваются покинуть штат, то предпочтительней выбрать программу с региональной аккредитацией. Более того, гос. кредитование предоставляется лишь соискателям, участвующим в программах, утвержденных в регионе. Еще больший спектр возможностей обеспечивает программа получения докторской степени с аккредитацией АРА (выпускникам нек-рых альтернативных программ отказывают во включении в Национальный регистр работников здравоохранения, предоставляющих психол. услуги [ National Register of Health Service Providers in Psychology ]), а в отдельных штатах лица, получившие докторскую степень по завершении нерезидентных программ, не допускаются к экзаменам на получение лицензии. Для нек-рых докторская степень не средство для профессионального продвижения, а символ завершения их трудовой жизни; такие люди часто предпочитают писать докторскую диссертацию в неаккредитованном учеб. заведении, к-рое нет необходимости посещать постоянно и где предъявляются минимальные требования к учеб. курсам. Нек-рые соискатели выбирают А. д. п. в др. странах; но если они намерены получить степень и работать по этой специальности в США, то следует учитывать тж проблему соответствия.

Неск. учеб. заведений, предоставляющих альтернативные программы, образовали Консорциум диверсифицированных программ по психологии ( Consortium for Diversified Psychology Programs ) . Этот консорциум составил архив жалоб на АРА за попытки исключить альтернативные программы в психологии и дает выпускникам своих программ юридические советы относительно того, как добиться допуска к экзаменам на получение лицензии штага. Национальная психол, консультативная ассоц. ( National Psychology Advisory Association ) состоит из студентов и бывших питомцев учеб. заведений с альтернативными программами. Эти диалектические противоречия между разнообразием и конформизмом, между ценностями и принципами общепризнанных и альтернативных программ, характерные для послевузовского образования по психологии, отражаются в нынешней борьбе между различными образовательными учреждениями, и то, как завершится эта борьба, бесспорно, скажется на будущем американской психологии.

См. также Клиническая психология: подготовка специалистов в аспирантуре, Последипломная подготовка в области психологии

С. Криппнер

Альтернативные методы психотерапии ( disjunctive psychotherapies )

А. м. п. представляют собой системы, использующие различные способы физ. упражнений, имеющих целью достижение желательных и благоприятных изменений мышления и поведения. А. м. п. отражают тривиальный аспект взаимодействия души и тела, но имеют важное теорет. и практ. значение для традиционно и эклектически ориентированных профессионалов.

Могло быть так, что в доисторические времена поведение людей, казавшееся неприятным или непонятным, вызывало у наблюдателей отклик, символически выражавший их неудовольствие, — напр., недовольное ворчание и др. аналогичные сигналы, а тж более агрессивные формы поведения. Напр., имеются свидетельства того, что у нек-рых древних народов практиковалось вскрытие черепа, возможно для того, чтобы выпустить злых духов из мозга. В относительно недавнем прошлом душевные болезни пытались лечить при помощи пыток (с той же целью — изгнания дьявола из тела). Позже в обиход вошли менее болезненные методы изгнания нечистой силы из психически больного человека, в к-рого она предположительно вселилась, напр. опускание его в яму, наполненную змеями. Даже сегодня используются такие меры ограничения, как смирительные рубашки и завертывание во влажные простыни, а тж такие способы физ. лечения, как терапия водой и электричеством, не говоря уже о все более возрастающем количестве лекарственных средств — все в целях воздействия на поведение отдельных индивидуумов путем физиолог. эффектов.

Мн. люди пытаются справляться со своими психол. проблемами — тревогой, навязчивыми мыслями, посттравматическими воспоминаниями и депрессией — с помощью самостоятельно подобранных упражнений (напр., бег, плавание, тяжелая атлетика), хобби (музыка, иск-во) и активных игр (теннис, гольф).

Существуют десятки А. м. п., часть к-рых не следовало бы называть психотер. в силу их исключительно физиолог. направленности, как, напр., упражнения для глаз с целью улучшения зрения. Существует, однако, довольно много А. м. п. физиологически-психол. типа. При каждом из них определенные физ. манипуляции, выполняемые иногда клиентом, а иногда терапевтом, имеют целью достижение к.-л. психол. преимуществ для клиентов.

В данной статье приводится обзор неск. осн. альтернативных систем. Не используя таких оценочных слов, как заявления ( claims ) , желания ( intends ) и намерения ( purports ) , мы приводим взятые из литературы факты так, как они там описаны (с той оговоркой, что все такие формулировки являются в действительности заявлениями, а не фактами).

Метод Александера. Этот метод, разработанный актером Фредериком Матиасом Александером, направлен на улучшение владения собственным телом, что включает умение естественно двигаться и правильную осанку. Александер обнаружил, что при расслаблении шейных мышц в ходе активных движений голова находит точку равновесия, позволяющую ей «свободно плыть» над позвоночником, а не сдавливать его. Позвоночник при этом удлиняется, а тело будет двигаться в интегрированной, свободной от напряжения манере. Этот подход является целостным, способствующим положительному изменению и самоосознаванию благодаря интеграции души и тела. После выявления ошибочных привычных поз учитель, используя свои руки, формирует у ученика более рациональные кинестетические позиции путем повторяемого прямого обучения.

Аква-энергетика. Пол Биндрим, автор системы аква-энергетики, полагает, что «стесненное дыхание является тем механизмом, посредством к-рого вытесняются травмированные чувства, а... инверсия этого процесса ведет к спонтанному высвобождению вытесненных эмоций, уменьшая калечащий эффект пережитых в прошлом травматических эпизодов». Биндрим далее утверждает, что «аква-энергетика повышает активность пациента, устраняя нервно-мышечную блокаду, тормозящую процесс дыхания и затрудняющую движение потока жизненной энергии. С повышением активности исчезают симптомы, формируется реалистичное приспособление к жизни, зависимость сменяется самореализацией и креативностью, а просвещение снижает тревоги».

Центральной в этом процессе является групповая терапевтическая работа, проводимая в бассейне с контролируемой регуляцией температуры воды; клиенты обычно обнажены, что способствует снятию хронического мышечного напряжения (телесной брони). В бассейне, по сообщениям Биндрима, «возникает регрессия, благодаря к-рой высвобождаются вытесненные эмоции и восстанавливается естественный процесс дыхания. Отделенная от прошлых травм, жизненная энергия пациента восстанавливается, а затем проявляется и его истинная идентичность».

Анализ характера по Вильгельму Райху предусматривает терапевтическое использование наготы пациента. Абрахам Маслоу в своей работе «Эвпсихическое управление: личный журнал» ( Еи psychian Management : A journal ) утверждает, что нагота может способствовать работе групп тренинга сензитивности. Лэнди использовал смешанные по полу группы терапии обнаженных в тренинговых программах Корпуса Мира и «Корпуса рабочих мест».

Терапия креативной агрессией. Терапия креативной агрессией, предложенная Джорджем Бахом, фокусируется на всех формах и проявлениях челов. агрессии. Согласно теории Баха, зримая, ощущаемая и выражаемая агрессия — это всего лишь естественно проявляющаяся энергия, генерируемая в организме. Бах и Голдберг утверждают тж, что агрессия выражается частным образом в  с е к с у а л ь н ы х   и интимных отношениях, а публично — в рабочих и соц. ситуациях. Иногда она выражается по отношению к об-ву в целом.

Данная терапия отвергает представление о том, что агрессия — это прежде всего механизм защиты от психол. факторов стресса и неразрешенных бессознательных факторов мотивации. Этот метод видоизменяет открытые и скрытые агрессивные чувства, аттитюды и действия путем прямого переучивания. Осн. методом является «система честного боя» ( « the fair fight system » ), предлагающая техники ритуалов и упражнений «борьбы за изменение», с тем чтобы пары могли научиться канализировать свою индивидуальную агрессию в направлении конструктивных отношений.

Танцевальная терапия. Все наблюдаемое поведение человека состоит из телодвижений. Телодвижение как выражение эмоций уходит корнями в доисторический период. В древние времена телодвижения использовались в религиозных обрядах для выражения восхваления, переходов и мук. Шаманы танцевали с целью изгнания злых духов. Со временем эти церемониальные танцы ритуализировались, утверждая индивидуальную идентичность и общность, и до настоящего времени продолжают служить этим целям.

Рождение совр. танца и начало танцевальной терапии связывают с периодом, когда Айседора Дункан, стиль к-рой основывался на выражении внутренних чувств, появилась — экспрессивная и босая — на зап. сцене. Танцтерапевты исходят из того, что тело является хранилищем памяти довербального материала, к-рый становится доступным индивидууму благодаря движению, не будучи сначала профильтрованным через речь. И. Д. Алперсон указывает, что «преимуществом телодвижений является то, что они не требуют дефиниции перед выражением, как при вербализации». Индивидуум может исследовать себя непосредственно, находясь в состоянии постоянного изменения. В ходе этого динамического состояния возникают новые пути самовосприятия и, следовательно, поведения. Инсайты, возникающие благодаря опыту движения, затем обрабатываются вербально. Нет принципиальной разницы между танцевальной и двигательной терапией с музыкой и без нее: обе являются холистическими.

Танцтерапевты работают со всеми возрастными группами, диагностическими категориями пациентов и физически недостаточными людьми и воздействуют движением и танцем на эмоциональные, когнитивные и физ. расстройства.

Десенсибилизация и коррекция переработки информации с помощью движения глазных яблок. Процедура десенсибилизации и коррекции переработки информ. с помощью движения глазных яблок ( EMDR ) предложена для быстрой терапии тревоги и последствий перенесенных психотравм. Шапиро (1989) заметила, что латеральные (саккадические) движения глазных яблок сопровождаются снижением проявлений ПТСР, для к-рого характерны панические приступы, расстройства сна, возвращение прошлых переживаний («флэшбэк») и навязчивые мысли.

После соотв. подготовки клиента, терапевт предлагает клиенту произвести серию ритмических саккадических движений глазных яблок, вызывая при этом воспоминания о наиболее существенных аспектах психотравмирующего переживания. Процедура обычно оказывает эффект всего за один сеанс. Результаты включают: а) стойкое снижение тревоги, б) изменения когнитивной оценки воспоминаний, в) прекращение появления «флэшбэк», навязчивых мыслей и нарушений сна. Утверждается, что эта процедура не требует сопровождения методами систематической десенсибилизации и «наводнения».

Процедура Фельденкрайса. Моше Фельденкрайс постулирует, что люди действуют в соответствии со своим Я-образом, направляющим каждое действие и обусловленным тремя факторами: а) биолог. конституцией, б) воспитанием в специфической соц. среде и в) самовоспитанием, независимым элементом соц. развития. Поскольку наследование физ. признаков от нас не зависит, а воспитание в об-ве навязывается, самовоспитание — это единственное, что находится в наших собственных руках. Эти три силы формируют Я-образ или индивидуальность (личность). Они тж являются главными детерминантами успеха или неудачи индивидуума в об-ве и межличностных отношениях. Индивидуум формирует соц. маску, к-рую носит в течение всей жизни для демонстрации успеха или неудачи. Идентификация с соц. маской может привести к утрате связи с собственными физ. и, органическими побуждениями (потребностями) и чувством удовлетворения. Органическая жизнь индивидуума и удовлетворение внутренних органических побуждений оказываются в конфликте с внешним соц. и финансовым существованием маски. С т. зр. Фельденкрайса, это — эквивалент эмоционального расстройства.

Функциональная интеграция (мышечные и дыхательные упражнения) заключается в невербальной манипуляции органическими дефектами ( disabilities ) . Лечение является физически болезненным и психологически глубоким, поскольку предполагает немедленное и прямое (некогнитивное) высвобождение связанных со стрессом эмоций, к-рые психологически использовались для поддержания соц. маски.

Нейролингвистическое программирование. НЛП — это торговая марка, его не следует путать с нейролингвистикой, научным изучением языка и мозга. НЛП ориентировано на изучение структуры субъективного опыта. НЛП не считается психотер., это — система коммуникации. Весь внешний чувственный опыт внутренне представлен в неврологических путях, которые изначально психоневрологически запрограммированы в соответствии с главными сенсорными каналами: зрительным, кинестетическим, слуховым, обонятельным и вкусовым. НЛП используется для достижения психосоционеврологических изменений в программировании челов. опыта и деятельности.

Осн. принципом НЛП является рефрейминг, используемый для прямой коммуникации со структурами, обеспечивающими функционирование за пределами сознания. Анкеровка ( anchoring ) — др. методика НЛП, используемая для связывания — на некогнитивном уровне — приятного чувства от воспоминания прошлого приятного события с воспоминаниями, всегда сопровождавшимися неприятными чувствами. Действуя совместно, рефрейминг и анкеровка могут вызывать приятные воспоминания и чувства в данный момент. При психотерапевтическом применении НЛП обеспечивает излечение большинства фобий и иррациональных мыслей в течение 5 мин. НЛП прямо обучает людей за неск. сеансов, как использовать свои ресурсы более удовлетворительным образом.

Первичная терапия. С т. зр. первичной терапии причиной всех психич. расстройств, т. е. неврозов и психозов (за исключением органической шизофрении), является реальный или воображаемый болезненный опыт детства или младенчества, включ. пренатальный период. Этот болезненный опыт, начиная с момента зачатия, отражает травматические события и/или негативные влияния окружающей среды, составляя физически аккумулируемые в организме основы неврозов и психозов. Поскольку этот психотравмирующий опыт невербален, в последующие годы он остается скрытым от пациента и проявляется лишь в дезадаптивном поведении. Янов утверждает, что «боль усваивается не как когнитивное представление, а как невербальный опыт, запоминаемый на невербальном уровне. Поэтому ее нельзя изменить или вызвать, пользуясь исключительно словесными методами». Пациент должен вновь пережить первичную травму, прослеживая невербальную боль до ее зарождения в прошлом. Как сообщается, этот процесс оказывается столь же болезненным, как и первоначальная травма, и чаще всего выражается в громких голосовых звуках и шумах, не имеющих когнитивного компонента (т. е. в воплях), отсюда обозначение — терапия первичного крика ( primal scream ) . Янов и Холден называют эту процедуру «инверсией невроза» ( « neurosis in reverse » ) и замечают, что «как только болезненная первичная травма повторно переживается и, следовательно, этот чувственный опыт подвергается переработке, пациент получает немедленное ощущение эйфории, просветления и глубокого покоя». Они тж утверждают, что необходимость дезадаптивного поведения далее отпадает и пациент, т. о., исцеляется.

Повторное рождение. Повторное рождение — это регрессивный, холистический метод, психотерапевтический эффект к-рого основан на простом ритме дыхания, производимого без пауз между наполнением легких и выдохом. Включение в такой связный ритм дыхания в течение от неск. минут до неск. часов позволяет клиентам вызвать в памяти и подвергнуть пересмотру происшедшие с ними в прошлом события. Автор метода, Леонард Орр, не считает себя принадлежащим к к.-л. направлению совр. медицины или психологии. Он постулирует, что мысль креативна и что поскольку все мы мыслим, качество нашей жизни отражает качество наших мыслей. Эти мысли, возникающие до, во время и после родов, становятся «личными законами» нашей жизни.

Личность формируется на основе системы представлений или совокупности следов памяти о себе и окружающей реальности, запечатлевшихся во время родов. Все проблемы, возникающие в течение последующей жизни, соотносятся с процессом родов и установленными в ходе них личными законами. Поэтому, с теорет. т. зр., жертв нет, поскольку мы сами создали то, что с нами случилось. Повторное переживание процесса родов в ходе психотер. позволяет клиентам изучить их личные законы и либо отказаться от них, либо внести в них поправки, чтобы сделать их более реалистичными.

Рольфинг. Предложенный биохимиком и физиологом Идой Рольф, рольфинг представляет собой модель краткосрочной терапии, ориентированной на прямые манипуляции с соединительной тканью и мускулатурой тела. Осн. целью является достижение структурных изменений в податливых элементах тела. В процессе такой манипуляции может произойти эмоциональная разрядка, но осн. элементом является физ. исправление. Рольфинг основан на концепции единства души и тела, представляя собой, т. о., холистическую теорию. Рольф находилась под влиянием работ Вильгельма Райха, предполагавшего, что броня характера и мышечная броня ( character - muscular armoring ) блокируют перемещение жизненной энергии, вызывая боязливость, неуверенность в себе и неспособность к свободному, спонтанному поведению.

Круглосуточная терапия. Предложенная Юджином Лэнди, круглосуточная терапия ориентирована на пациентов, находящихся в экстремальных обстоятельствах, к-рые в противном случае получали бы лечение в закрытых отделениях психиатрических стационаров. Задача заключается в том, чтобы обеспечить за пределами закрытого стационара такие же условия наблюдения. При круглосуточной терапии пациенты с саморазрушающим, непродуктивным, ауто- и аллоагрессивным поведением находятся под полным контролем врача, как если бы они были госпитализированы. Врач наблюдает такого больного в условиях реальной жизни и реального времени дома, на работе, в сфере досуга, взаимодействующего с теми же людьми и решающего те же проблемы, с к-рыми он сталкивался в жизни до того, как возникла необходимость в лечении. В такой обстановке больной получает лечебную поддержку со стороны одного или неск. вспомогательных специалистов круглые сутки. Эти помощники регулярно общаются с врачом и выполняют его инструкции, осн. на детальных почасовых сообщениях, получаемых врачом от помощника (помощников). Как и в стационаре, врач осуществляет полный контроль над больным и принимает все решения относительно его повседневного функционирования с учетом естественных и прогнозируемых последствий в ситуациях реальной жизни и реального времени. В то время как в обстановке закрытой палаты решения врача относительно пациента ожидаемы и не подвергаются обсуждению, те же самые терапевтические решения при круглосуточной терапии могут показаться человеку, незнакомому с лечебным процессом, бесчувственными или негуманными. Нек-рые из таких решений касаются личных привычек, места проживания, свободы перемещений, посещения знакомых, личной гигиены, питания, пользования средствами транспорта и др. желаний. Врач позволяет пациенту принимать самостоятельные решения, если они не противоречат целям, поставленным перед включением его в круглосуточную терапию. Врач и больной встречаются так часто за день, как это необходимо для оценки возникших ситуаций и в зависимости от того, как пациент справлялся или не справлялся с ними. Врач объясняет причины возможного отказа пациенту в самостоятельных действиях в определенных ситуациях и коррекции или прерывания линии его поведения. Иногда может потребоваться физ. вмешательство для предупреждения регрессии пациента к старому, неуспешному и деструктивному поведению, к-рое повлекло за собой лечение. Целью является помощь больному в личностном росте, делающем возможным самостоятельное ответственное функционирование с осознанием последствий своих действий. Проблемы пациента не могут остаться в стороне, поскольку врач и/или его ассистент(ы) немедленно оказывают ему разумную помощь. Улучшения добиваются на месте ... все 24 часа в сутки.

См. также Поведенческая терапия, Модификация поведения, Когнитивные терапии, Современные методы психотерапии, Новаторские психотерапии, Психотерапия

Ю. И. Лэнди

Альтернативные педагогические системы ( alternative educational systems )

В 1960-е и 1970-е гг. А. п. с. и гуманистические формы обучения/учения привлекли к себе особое внимание. Это была реакция против ограничений традиционного образования, к-рое сконцентрировано на интеллектуальных аспектах учения и на овладении базовыми знаниями и умениями. Альтернативные подходы обычно делали акцент на эмоциональной стороне процесса обучения/учения и уделяли внимание, напр., чувствам, ценностям, интересам, убеждениям и жизненному опыту уч-ся. Но главная цель альтернативных подходов — интеграция познавательной и эмоциональной сферы, несмотря на то что мн. из них, часто относимых к разряду «гуманистического образования», были сфокусированы на процессе учения. Образование рассматривается здесь не как неусыпное «культивирование интеллекта», а как содействие конкретному ученику в становлении полноценной и целостной личности. Хотя базовые знания и фактологический материал вовсе не игнорируются при гуманистическом подходе, осн. акцент все же делается на заботе об ученике как личности. Существует предположение, что когда ученик активно вовлечен в процесс открытия, то учение носит совершенно естественный характер.

В «Свободе учиться» ( Freedom to learn ) Карл Роджерс утверждал, что функция обучения обычно слишком переоценивается. Обучение, рассматриваемое как передача знаний, не принимает во внимание динамическую и изменчивую природу совр. об-ва. По мысли Роджерса, целью образования следует скорее считать облегчение изменения и научения.

Одна из моделей А. п. с. описана А. С. Нейлом в его книге «Саммерхилл: радикальный подход к воспитанию ребенка» ( Summerhill : A radical approach to child rearing ) . Нейл очень ярко описывает детей, к-рые приходят в его школу после репрессивных, авторитарных условий жизни. Нейла и Роджерса объединяет их глубокая вера в способность индивидуума развиваться и учиться, если ему дадут свободу делать это. Нейл считает, что если ребенку даровать истинную свободу, то он станет чел., способным управлять собой. Т. о., его педагогическая система основывается на убеждении, что дети хотят узнать о жизни. Хотя подход Нейла к обучению был назван нек-рыми критиками экстремистским, его методы все же привели к определенным рез-там. В его школе (где ученики проживали постоянно) отсутствовали обязательные предметы и было очень мало правил (большинство из к-рых установили сами дети), а ученики могли свободно следовать своим интересам.

Др. авторы тж выступали за альтернативные формы обучения, хотя их взгляды были не такими крайними, как у Нейла. Книга Джорджа Леонарда «Обучение с восторгом» ( Education and ecstasy ) раскрывает утверждение, что от обучения можно получать огромную радость. Леонард исходит из предпосылки, что если бы детям было позволено реализовывать свойственное им стремление совершать новые открытия, то и учеба и жизнь стали бы большим удовольствием, а не рутинной обязанностью, каковой они часто являются. Он отмечал, что уже сейчас у людей существуют все базовые возможности для превращения учебы в удовольствие, но определенные укоренившиеся представления о том, чем должно быть обучение, не позволяют ему стать процессом, обогащающим личность.

Джон Холт в своей книге «Как учатся дети» ( How children learn ) явно стоит на той же позиции. Детей не нужно заставлять учиться, они учатся сами, поскольку познание — это и фундаментальная челов. потребность, и удовольствие. Любопытство, страсть к исслед., стремление все потрогать руками, разобраться, что как работает, — в этом составная часть развития здорового ребенка. Соревнование, угрозы и внешняя мотивация вовсе не обязательны для того, чтобы увлечь недисциплинированного уч-ся. По мысли Холта, классная комната может стать тем местом, где дети осознают связь учебы с действительностью. Холт считает, что подходы к обучению должны обеспечивать возможности для детей реализовывать свои естественные интересы и что обучение должно включать гораздо больше, чем заучивание фактического материала и овладение осн. навыками.

См. также Индивидуальное обучение, Метод Монтессори, Школы без неудачников, Вальдорфская педагогика

Дж. Кори

Альтруизм ( altruism )

На специальном языке эволюционных биологов альтруистическое поведение — это такое поведение одного организма, к-рое уменьшает шансы на выживание его самого или его потомства в пользу др. особей того же вида. Нормативная интерпретация такого поведения состоит в том, что оно полезно для генофонда популяции, защищаемого адаптивным поведением, но не для отдельной особи. Поэтому альтруистическое поведение встречается тем чаще, чем выше общая наследственность; близкие родственники демонстрируют больший альтруизм, чем дальние, а семьи более альтруистичны, чем группы несемейного типа, и т. д. Рассматриваемый т. о. А. согласуется с теорией группового отбора, утверждающей, что эволюция происходит на групповом, а не на индивидном уровне; группы, к-рым присуще альтруистическое поведение, по сути, должны иметь больше шансов на выживание.

Сам термин — А. — был изобретен Огюстом Контом для объяснения интеграции соц. элементов; А. в его понимании означает самоотверженную заботу о благе др. и не обязательно сопровождается ущербом для самого альтруиста. А., подобно подражанию, внушению (суггестии) и симпатии, использовался на начальном этапе становления социол. в качестве осн. объяснения соц. поведения. Как и все эти термины, термин А. вышел из употребления после отказа от единого объяснения об-ва; однако, вытесненное из социол., это слово со временем вошло в наш обыденный язык.

А. стал отдельной темой эксперим. соц. психологии и изучается под общей рубрикой просоциального поведения. Интерес исследователей к этой теме заметно возрос после появления многочисленных публикаций, посвященных антисоциальному поведению, в частности агрессии. Снижение агрессии виделось важной задачей наряду с расширением просоциального поведения. Особенно много усилий было потрачено на изучение двух типов действия чел.: помогающего поведения и вмешательства случайных свидетелей. В каждой из этих областей исслед. должны точно определяться условия проявления такого поведения: мы знаем, что люди помогают др. и вмешиваются в чрезвычайные события в одних ситуациях и не делают этого в др., так что вопроса об поиске универсалии здесь не возникает. В этом свете альтруистическое поведение может рассматриваться как поведение обмена, как функция взаимоотношений — т. е. как зависящее от степени родства, знакомства с ситуацией и наличия др. лиц, способных на соотв. поведение.

См. также Потребность в аффилиации, Отчуждение, Любовь

К. У. Бек

Альтруистическое самоубийство ( altruistic suicide )

Социолог Эмиль Дюркгейм в своей классической работе «Самоубийство» определил А. с. как такую форму самоуничтожения, при к-рой чел. обрывает свою жизнь, следуя интересам группы и ее системе убеждений. Дюркгейм ссылался на его широкую распространенность в различных культурах, характеризуя те из них, где А. с. оказывается типичным явлением, как «примитивные». «Поскольку такие об-ва могут существовать лишь при отсутствии у индивидуума всяких личных интересов, — писал он, — то необходимо, чтобы этот последний был воспитан в духе полного самоотречения и самоотвержения».

Дюркгейм подразделял А. с. на 3 типа: обязательное А. с., термин, к-рый, по его мнению, лучше было бы применять по отношению ко всем случаям А. с. в качестве критерия существующего принуждения к такому способу ухода из жизни; факультативное А. с., когда чел. совершает самоубийство во избежание общественного порицания; и чистое А. с., как в случае принесения себя в жертву по мистическим мотивам. Все 3 типа А. с., по мнению Дюркгейма, имеют своим общим источником недостаточную отделенность индивидуума от группы.

Он противопоставлял эту форму самоуничтожения аномичному самоубийству, при к-ром индивидуум социально дезориентирован и страдает от недостатка регуляции со стороны об-ва, и эгоистическому самоубийству, при к-ром индивидуум страдает от недостаточной интеграции с об-вом, как это происходит с теми, кто стоит на крайне индивидуалистических позициях. В отличие от Дюркгейма, рассматривавшего субъекта как чисто социологический феномен, в совр. исслед. отмечается совместное влияние психол., культурных и политических переменных.

А. с. существовало на всем протяжении челов. истории начиная со времен античности. В качестве примеров можно привести пилотов-камикадзе Второй мировой войны, акты самосожжений монахов в знак протеста во Вьетнаме и смерти в результате голодовок заключенных-членов ИРА в Северной Ирландии. Франко Форнери в работе «Психоанализ войны» ( The psychoanalysis of war ) приводит смерти пилотов-камикадзе в качестве иллюстрации «параноидного развития скорби» ( « paranoid elaboration of mourning » ), при к-ром отрицание враждебных чувств к «родительским» фигурам в сочетании с внешней угрожающей реальностью вызывает акты самоубийства и убийства. Используя психодинамическую модель, можно интерпретировать действия этих пилотов как связанные с «расщеплением» и «проекцией», в то время как смерти вьетнамских монахов можно рассматривать как «депрессивные» по своей природе, с обращением ярости против интроецированного «плохого объекта».

Джок Хирн в работе «Солдат и монах» ( The soldier and the monk ) , посвященной исслед. двух суицидальных азиатских популяций, выделяет культурные и философские факторы, включающие обесценивание личности и традицию принесения себя в жертву у носителей определенных соц. ролей — военных и религиозных деятелей. Это как раз те 2 группы, к-рые Фрейд в свой работе «Психология масс и анализ Я» ( Group psychology and the analysis of the ego ) приводил в качестве примеров групповой психологии, где нек-рое количество людей ставят на место своего идеала-Я один и тот же объект, вследствие чего происходит (само)отождествление их Я.

Подверженные суицидальному риску группы культивируют представления о том, что члены, к-рым предстоит совершить А. с., «уже мертвы». Герберт Хендин ссылается на такие представления в своей работе «Самоубийство и Скандинавия» ( Suicide and Scandinavia ) . Самоубийство избранных представителей групп используют в качестве решающего политического оружия группы, находящиеся на более ранних стадиях экономического развития и не имеющие др. средств борьбы со странами, обладающими совр. военными технологиями. Т. о., А. с. является сложным, обусловленным множеством факторов феноменом, к-рый может быть понят только на основе широкого междисциплинарного подхода.

См. также Самоубийство, Танатология

Р. Дж. Хирн

  ◄   ►