Esotericpl.narod.ru © Все права защищены.          

 Психологическая энциклопедия

Раймонд Корсини, Алан Ауэрбах

(Raymond Corsini, Alan Auerbach "Concise Encyclopedia оf Psychology")

Предисловие

Вступительное слово

От редакторов

Список сокращений

А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Ю Я A-Z

Психология в именах    А-О   П-Я

Рационализм (rationalism)

P. — филос. позиция, согласно к-рой решающая роль в установлении истины принадлежит разуму. Его можно противопоставить эмпиризму, считающему опыт необходимым условием приобретения знания. С т. зр. рационалиста, идеи носят врожденный характер, а с т. зр. эмпирика — они приобретаются.

Влияние Р. на науку проявилось очень давно, оно заметно и в дедуктивной геометрии, созданной пифагорейцами, и в формализованных правилах логики Аристотеля. В наше время Р. сохраняет свое влияние в таких областях, как математика, и получил поддержку со стороны таких выдающихся мыслителей, как Жюль Анри Пуанкаре, к-рый утверждал, что понятие числа является чисто интуитивным и его невозможно постичь на эмпирической основе. Др. философы придерживаются более радикальных взглядов, полагая, что даже правила индуктивных наук базируются на рационалистических допущениях. Алфред Норт Уайтхед отмечал, что «весьма трудное дело — применение разума для выявления общих характеристик наблюдаемого случая, предъявленного нам для прямого познания, — является необходимым предварительным действием, если мы намерены подтвердить индукцию».

Что же касается совр. науки, то чисто рационалистический подход к решению задач был разрушен двумя аргументами. Во-первых, история науки недвусмысленно свидетельствует о том, что научное занятие предполагает проведение наблюдений, прогнозирование и проверку того, насколько результаты согласуются с теорией. Очевидно, что наука не строго рациональна, а эмпирична — в той мере, в какой она зависит от накопления фактов. Следует признать, что огромное желание Декарта извлечь все знание из нескольких неопровержимых идей, оказалось несбыточным. Судя по всему, научный прогресс невозможен без эмпирической проверки и корректировки теорет. постулатов. Проверка истинности основана на очевидности, и в этом случае обращаются к фактам, а не к врожденному знанию. Законы должны быть подтверждены органами чувств, а не только разумом.

Во-вторых, рационалистическая достоверность оказалась атакованной в своей собственной цитадели — математике, где Куртом Гёделем было показано, что для несчетных множеств не может быть доказана логическая непротиворечивость. Иначе говоря, приходится признать невозможность гарантирования правил математики только на рациональной основе.

Психология, в своем стремлении быть научной, воздерживалась от бескомпромиссных рационалистических трактовок, за исключением ее периферии, где религиозные и экзистенциальные допущения о природе чел. и о смысле жизни порой приобретали сильную рационалистическую окраску. Так, философия Сартра, осн. на строго логическом анализе последствий отношений между «в себе» и «для себя», возродила радикальные рационалистические представления. Исходя из некоторых не требующих доказательств, интуитивных соображений, Сартр прибег к дедукции, чтобы объяснить развитие личности и психопатологии индивидуума.

Психологи старались подтверждать свои теории посредством наблюдения, используя данные как из интроспективных отчетов, так и из непосредственного наблюдения за внешними проявлениями поведения. Именно поэтому влияние Р. на совр. психологию обычно обнаруживается только в превращенной форме.

Титченер, один из лидеров интроспекционизма, считал сознание «всего лишь общей суммой психических процессов, пережитых индивидуумом на протяжении всей его жизни». По Титченеру, изучать психологию — значит расспрашивать испытуемых о том, что происходит в их сознании в разных ситуациях и при разных условиях. Как и др. интроспекционисты, он верил в существование трех классов психич. элементов: ощущений, представлений и чувств. Это трехкомпонентное деление субъективного опыта, судя по всему, можно квалифицировать как логический вывод, сделанный на основе данных интроспекции.

Др. примером влияния Р. на психол. теорию является мотивационный подход Маслоу, устанавливающий иерархию ценностей на основании посылки, суть к-рой заключается в том, что удовлетворение потребностей, занимающих более высокие позиции, возможно лишь после того, как будут удовлетворены потребности, располагающиеся на нижних ступенях иерархии. Складывается такое впечатление, что эта иерархия была создана интуитивно и пронизана Р. Ее создатель явно исходил из того, что любой разумный чел. согласится с подобной градацией людских потребностей.

Влияние Р. можно обнаружить тж и в таком прозаическом занятии психологов, как конструирование личностных опросников. Буриш рассматривает три основные подхода к конструированию тестов: внешний (эмпирический, основанный на групповом критерии), индуктивный (внутренний, основанный на внутренней согласованности, пунктометрический) и дедуктивный (рациональный, интуитивный, теоретический). Дедуктивный, или рациональный метод, поддерживается психологами, «уверенными в возможности создания шкалы для любой личностной черты, имеющей название в обыденном языке». Иными словами, исходная посылка состоит в том, что, рассуждая логически, любой разумный разработчик теста сможет решить, какие именно вопросы нужно задать, чтобы наилучшим образом измерить данную особенность личности.

Следует отметить, что рациональный анализ может быть также применен к тем сферам, к-рые обычно считаются выходящими за пределы научного исслед. Откуда мы знаем, что есть «добро» или что значит «этично»? Рационалист считает, что, по крайней мере, на некоторые вопросы, связанные с этикой или моральными ценностями, нельзя получить «научного ответа», но с филос. т. зр. они — тем не менее — имеют смысл. Напр., Джордж Э. Мур проводил границу между «добром как средством», подлежащим изучению научными методами, поскольку оно имеет последствия, и «добром как таковым», имеющим дело с понятиями, к-рые предельно просты и не могут быть определены операционально. Следовательно, рационалист считает, что когда речь идет об ответах на вопросы о внутренней ценности, разум берет первенство.

См. также Методы эмпирического исследования, Эмпиризм, Логический позитивизм, Операционализм, Позитивизм

Э. Вагнер

Рационально-эмотивная поведенческая терапия (rational-emotive behavior therapy)

Р-э. п. т. прежде наз. рационально-эмотивной терапией, представляет собой теорию личности и систему психол. лечения, разработанную в 1950-е гг. А. Эллисом, американским клиническим психологом. Она подчеркивает роль нереалистичных ожиданий и иррациональных убеждений касательно челов. несчастий. По Эллису, источником эмоций являются гл. обр. когниции, а не события. В рамках Р-э. п. т. разработана теория личности «А-В-С». Она предполагает, что если неблагоприятное событие, напр. семейная ссора, сопровождалось чрезмерной тревогой или др. нежелательными эмоциональными последствиями, последующее исслед. покажет, что последствие С было вызвано не первоначальным событием А, а скорее к.-л. иррациональным убеждением В о сути или значении ссоры, например: «я — ужасный человек», «они ужасны и их надо наказать» или «я не могу дальше жить без их одобрения».

Эллис приписывает открытие природы челов. огорчений поздним стоикам, Эпиктету и его ученику, римскому императору Марку Аврелию, к-рый во II в. до н. э. писал: «тебя беспокоит не эта вещь, а то, что ты думаешь о ней». «Убери свое мнение, и ты устранишь жалобу». Однако, задачей Р-э. п. т. является не только устранение нарушений, вызванных иррациональными убеждениями, но и работа с предрасположенностью человека к искаженному мышлению, к-рая делает возможным появление ошибочных убеждений. Теория Р-э. п. т. рассматривает эмоциональные нарушения в связи с челов. природой с ее биолог. и соц. аспектами, имеющими большое значение для теорий личности и лечения.

Биологические основы личности

Низшие организмы могут демонстрировать сложное поведение при очевидном отсутствии научения вследствие генетического предпрограммирования или инстинкта. Такие виды поведения могут быть обнаружены у всех представителей вида, они выполняются фиксированным стереотипным образом. Люди в значительной мере лишены фиксированного инстинктивного поведения, но вместо этого обладают высоко развитой способностью усваивать новые паттерны поведения посредством научения и сохранения их в форме привычки. Что генетически запрограммировано в человеке — так это предрасположенность к научению и формированию привычных форм поведения. Т. о., что именно человек выучивается говорить, зависит от культурной среды, но то, что человек вообще научается говорить, отражает сильную предрасположенность к усвоению языка. С т. зр. рационально-эмотивной теории поведения, в рамках такой предрасположенности нек-рые вещи могут усваиваться легче других. Дети легче усваивают желание быть любимыми, чем ненавидимыми, они охотно предпочитают удовлетворение желания его фрустрации. Теория подчеркивает, что способность к научению включает способность учиться вещам, в к-рых нет смысла, и что предрасположенность к мышлению часто является предрасположенностью к искаженному мышлению.

В числе челов. диспозиций с неблагоприятными последствиями можно назвать такие как: быть подавленным к.-л. событиями, желать вещей, к-рые принесут очевидный вред, с большим трудом освобождаться от своих привычек, даже причудливых, и стремиться к абсолютизации, что искажает даже относительно точные убеждения, делая их неадекватными и патогенными.

Социальные основы личности

Эллис выявил множество ошибочных когниций, характерных для зап. культуры. Среди них — убеждение, что для того, чтобы иметь ценность, человеку надо быть любимым или одобряемым практически всеми, быть абсолютно компетентным и продуктивным и что это — катастрофа, если дела идут не так, как хотелось бы. В каждом случае иррациональное убеждение носит абсолютистский характер и порождает нереальные ожидания. Т. о., поскольку люди по природе своей более всего счастливы, когда их межличностные отношения выглядят наилучшим образом, большинство эмоциональных нарушений является результатом чрезмерной озабоченности мнением других о таких отношениях и ожиданием катастрофических последствий их разрыва.

Личность и расстройство

Исходя из биосоциальных основ предрасположенности к иррациональному мышлению и эмоциональным расстройствам, Р-э. п. т. постулирует, что в силу челов. природы нам легко научиться расстраиваться и очень трудно перестать это делать. Соответственно, Р-э. п. т. уделяет большое внимание механизмам, поддерживающим расстройство, поскольку положительные изменения могут произойти в результате разрушения этих механизмов. Если мысли являются причиной эмоционального расстройства, то мышление становится средством поддержания расстройства. Согласно теории, неважно, откуда взялось иррациональное убеждение и как оно было усвоено, оно поддерживается только при его использовании. Люди вызывают у себя эмоциональные нарушения и поддерживают их за счет привычной внутренней вербализации своих иррациональных убеждений. При столкновении с действием или событием, к-рые можно назвать злоключением, человек прибегает не к точной, рациональной когнитивной реакции, а к преувеличенной, абсолютизирующей, к-рая становится причиной эмоционального нарушения и саморазрушительного поведения. Теория предполагает, что тенденции человека к внушению себе новых идей (self-reindoctrination) представляют собой точку доступа к обреченным на провал паттернам мышления и поведения у клиентов: устраните иррациональную мысль и нарушение исчезнет. Устраните иррациональный стиль мышления и проблема не возвратится. Люди становятся счастливее и действуют более эффективно, когда думают и ведут себя рационально.

Подходы Р-э. п. т. к лечению

Хотя терапевты в рамках Р-э. п. т. используют весьма разнообразные специфические техники, осн. целью остается минимизация или полное устранение иррациональных убеждений и содействие формированию более рационального стиля жизни. Терапевт стремится переобучить клиента, сломать старые паттерны мышления и установить новые с использованием логики, здравого смысла, конфронтации, уговоров, обучения, предписаний, приведения примеров, ролевых игр, поведенческих заданий и др. Главной техникой служит дискуссия — логико-эмпирический анализ, посредством к-рого выявляются и оспариваются иррациональные убеждения клиента.

Исходная цель — помочь клиенту в ходе терапии достичь трех инсайтов. Первый инсайт: хотя обреченное на провал поведение и эмоциональные дисфункции имеют понятное происхождение в прошлом и провоцирующие их факторы в настоящем, их актуальной и проксимальной причиной являются иррациональные убеждения человека, а не его родители, биография или обстоятельства. Второй инсайт: эти иррациональные, магические убеждения сохраняют силу лишь вследствие сочетания дезадаптивного мышления с дезадаптивным поведением, к-рое активно подкрепляет его. Люди сохраняют эмоциональные нарушения, потому что продолжают внушать себе неразумную идею, и так долго, пока продолжают это делать. Третий инсайт: инсайты сами по себе не корректируют искаженное мышление. Это могут сделать лишь упорная работа и практикование. О процессе получения этих инсайтов Эллис сказал, что сущностью эффективной психотер. является «полная терпимость к клиенту как к индивидууму в сочетании с беспощадной, упорной борьбой с его обрекающими на поражение мыслями, чертами характера и действиями».

Основополагающей для Р-э. п. т. является широкая программа вовлечения клиентов в работу по борьбе с их главными иррациональными предпосылками. Эта борьба ведется на неск. фронтах. Поскольку люди могут думать о том, как они думают, использование когнитивных методов позволяет продемонстрировать клиентам ошибочность их ожиданий, требований и убеждений и научить их думать более рационально. Практика Р-э. п. т. опирается гл. обр. на когнитивные методы, но эмотивные процедуры тж могут использоваться, поскольку ролевые игры и др. приемы позволяют создать сцену для актуального проявления иррациональных убеждений и сопровождающих их дисфункциональных паттернов мышления и поведения, к-рые затем могут быть подвергнуты анализу и коррекции. Они тж могут быть использованы для противодействия ошибочным убеждениям на уровне демонстрации, когда психотерапевт или терапевтическая группа принимают клиента, несмотря на его «неприемлемые» черты или атрибуты. Эмотивные методы используются тж для вызова чувств и реакций, непосредственно ведущих к изменению аттитюдов или ценностных ориентации. Будучи активным, директивным, обучающим подходом, Р-э. п. т. использует тж поведенческие методы, как в терапевтической ситуации, так и в повседневной обстановке при выполнении домашних заданий. Клиентам с тенденцией к перфекционизму может быть предложено преднамеренно совершить оплошность при выполнении к.-л. реального задания для того, чтобы убедиться в том, что последствия не носят катастрофический характер. От робкого человека могут потребовать взять на себя все более возрастающий риск в определенных соц. ситуациях, чтобы он мог убедиться, что неудача не является ни неизбежной, ни непереносимой. По мере того как поведение клиентов становится несовместимым с их основными поведенческими убеждениями, их побуждают продолжать выполнять новое поведение, поскольку о произошедших изменениях судят не по словам, а по делам. Эллис заметил, что «люди редко меняются и отказываются от убеждений, обрекающих на провал, пока не начинают действовать против них».

С момента своего появления в 1950-е гг., Р-э. п. т. постоянно росла и развивалась. За это время Эллис дважды менял ее название после первоначального — «рациональная терапия». Изменения названия носили отчасти пед. характер с целью подчеркнуть прежде всего когнитивную природу Р-э. п. т., затем, позднее, тж роль эмоций в мышлении и значение эмотивных методов для терапии. С 1961 по 1992 г. Р-э. п. т. была известна под ставшим уже привычным названием рационально-эмотивная терапия. Но Р-э. п. т. с самого начала придавала большое значение поведенческим факторам, что теперь отразилось на ее совр. «полном титуле». Возможно, изменение названия отчасти отражает тж постепенное смещение акцентов и границ. Причины, по к-рым Эллис предпочитает название Р-э. п. т., а не рационально-эмотивная терапия, он называет в «Current psychotherapies».

Под каким бы названием Р-э. п. т. ни фигурировала, она часто сочетает когнитивные, эмотивные и поведенческие элементы в рамках единого комплексного вмешательства. Вне зависимости от используемых методов, цель остается неизменной: помочь клиентам сделать свои «естественные челов. тенденции более индивидуально выраженными» и помочь им справиться со своими «естественными челов. тенденциями быть конформными, внушаемыми и безрадостными».

См. также Когнитивно-поведенческая терапия, Каноны Милля, Теория личности, Психотерапия

Р. Э. Энфилд

Реабилитация (rehabilitation)

Р. — это процесс, направленный на достижение определенных целей у индивидуума, перенесшего травму, заболевание или ослабляющее состояние. Р. предполагает, что этот индивидуум ранее был способен адекватно функционировать в тех сферах деятельности, активность в к-рых подверглась ослаблению; цель Р. — возвращение к прежнему состоянию или прежней способности функционирования.

Р. как понятие яв-ся относительно новым в челов. истории. Скотт Аллан напоминает нам, что в большинстве культур люди, ставшие инвалидами, подвергались изгнанию или умерщвлялись. Хотя сейчас у нас принят более гуманный взгляд на инвалидность, мн. люди продолжают реагировать на инвалидов с сильным отвращением. Сейчас, напр., часто трудно устроить нек-рые реабилитационные центры в населенных районах, поскольку администрация озабочена негативным впечатлением, к-рое будут производить инвалиды на местных жителей.

Как утверждает Джеральд Каплан, успешные программы Р. должны начинаться с предотвращения инвалидности. Модель трехступенчатой профилактики Каплана включает во-первых, санитарное просвещение и изменения в физ. окружении для предотвращения болезни; во-вторых, раннее выявление и лечение для предотвращения постоянной инвалидности и, наконец, лечение и реабилитацию для предотвращения дальнейшего ухудшения и обеспечения возможного восстановления функции. Реабилитационные центры ориентированы, главным образом, на решение задач третьего этапа профилактики по Каплану.

Начало реабилитации в США связано с интересом частных групп, к-рые видели эту проблему в об-ве и искали пути ее решения. Центры Шрайнерс, напр., были организованы для помощи детям — физ. инвалидам. Иногда реабилитационные усилия были частью более крупных реформ. Напр., Армия Спасения обращала внимание на опустившихся людей, в особенности с алкогольными проблемами.

Физ. и психич. Р. получила большое значение на фоне двух мировых войн. Повышение качества и рост возможностей мед. помощи приводили к тому, что люди с самыми тяжелыми ранениями были спасены, но лишь для того, чтобы стать тяжелыми инвалидами. Этот довольно большой контингент инвалидов необходимо было вернуть в об-во, что ставило Соединенные Штаты в трудное положение.

Процесс реабилитации начинается с оценки и лечения болезни, травмы или патологического состояния. Помимо этого, должна производиться оценка любого дефицита, остающегося после лечения, и его воздействия на соц., психол. и профессиональные навыки индивидуума. Лечение состояния в остром периоде ориентировано на травму или заболевание, приводящие к инвалидности. Реабилитация же, напротив, ориентируется на сохранные навыки и на те, к-рые могут быть сформированы на основе резервных возможностей пациента.

Термин «реабилитационный центр» означает различные варианты предлагаемого обслуживания. Существуют реабилитационные центры для большинства типов физ. и психич. патологических состояний, а тж расстройств личности. Реабилитационные центры для физ. инвалидов яв-ся, вероятно, самыми большими из существующих учреждений, в к-рых междисциплинарные бригады оказывают широкий спектр услуг. Это связано как с разнообразием навыков, необходимых для эффективного лечения имеющихся нарушений, так и с тенденцией к специализации в медицине как средству оптимизации здравоохранения.

Центры по реабилитации в специальных зонах проблем по большей части представляют собой монодисциплинарные учреждения, или же услуги представителей др. мед. профессий используются там в качестве дополнительного лечения в ограниченном объеме. Однако, чем более широким яв-ся лечебный подход, тем более междисциплинарной должна быть терапевтическая бригада.

Лечебные программы реабилитационных центров должны быть достаточно специфичными для эффективного воздействия на основную дисфункцию клиента и в то же время достаточно широкими для решения проблем, сопутствующих инвалидности. Какие-то услуги в ряде случаев могут быть недоступны в данном центре. В таких ситуациях обращаются в учреждения соответствующего профиля для обеспечения необходимой специализированной помощи. При отсутствии оказания такой помощи общий результат реабилитации окажется низким, несмотря на какие-то успехи, достигнутые в данном центре в др. областях.

Программы реабилитационных центров различны в разных регионах, даже относительно одного и того же расстройства. Это обусловлено рядом факторов, включ. финансовые соображения, величину обслуживаемого контингента, наличие квалифицированных специалистов и отношение общественности к реабилитации. Кроме того, имеются существенные различия, вызванные разногласием во мнениях специалистов относительно того, какие методы лечения яв-ся наиболее эффективными. В действительности, наиболее вероятно, что ряд общих подходов пригоден для работы с большинством пациентов, тогда как определенные состояния требуют использования каких-то специфических методов.

Штаты реабилитационных центров обычно состоят из профессионалов, парапрофессионалов и административного персонала. Финансовые соображения заставляют иногда опираться в основном на помощь парапрофессионалов. Однако, использование парапрофессионалов целесообразно, если они имеют опыт работы с данным типом инвалидности и владеют различными приемами реабилитационного воздействия.

См. также Службы системы здравоохранения, Гуманитарная модель здравоохранения

Р. Каппенберг

Реабилитация при наркоманиях (drug rehabilitation)

В конце 1960-х гг. распространенность наркомании в Соединенных Штатах приняла размеры эпидемии; количество активных героиновых наркоманов оценивалось в 500 тыс. чел. Федеральной стратегией на тот период была борьба с эпидемическим распространением героиновой наркомании и контроль связанной с этим преступности путем профилактики и лечения наркомании, а также контроля ввоза наркотических средств и ужесточения соответствующих федеральных законов.

Первые попытки лечения включали поддерживающую терапию, проводимую врачами в стационарах и местах принудительного содержания больных. Потребность в такой помощи была оценена неудовлетворительно, поскольку решение о проведении коммунальных терапевтических программ было принято в условиях кризиса и без учета данных оценки потребности, полученных в более ранних исслед. Начиная с 1969 г. основными модальностями лечения в проводимых коммунальных терапевтических программах, финансируемых из федерального бюджета, были: детоксикация, поддерживающая терапия метадоном в амбулаторных условиях, терапевтическое сообщество больных в состоянии абстиненции в стационарных и амбулаторных условиях. Оценка эффективности была проведена по данным анализа анамнестических сведений и обследования раз в два месяца около 44 тыс. больных, включ. в общей сложности в 52 программы, с последующим катамнестическим обследованием около 5 тыс. больных при длительности катамнестического периода 5 лет.

В ходе лечения наиболее успешные результаты были получены в программах поддерживающей терапии метадоном, в рамках к-рых наркоманы, стабилизированные на метадоне, практически не использовали др. опиатов и демонстрировали низкий уровень криминального поведения. Этот подход яв-ся более предпочтительным и экономичным по сравнению с содержанием в местах заключения. После лечения у 25—50% бывших наркоманов наблюдался крайне благоприятный исход относительно употребления опиатов и уровня преступности в течение по меньшей мере 4 лет. Успешность лечебной программы отражает уровень квалификации используемого профессионального и парапрофессионального персонала. Следует, однако, отметить, что результат отражает мотивацию клиентов к включению в лечебный процесс с персоналом, средой и режимом соответствующих программ. Клиенты с негативной установкой к лечению, в частности, закоренелые преступники, по большей частью не демонстрировали положительного результата лечения.

См. также Лечение алкоголизма, Фармакологические формы аддикции, Лечение наркомании, Эффективность психотерапии

С. Б. Селлс

Реакция нападения / бегства (fight / flight reaction)

Нападение или бегство яв-ся двумя осн. реакциями, имеющимися в распоряжении большинства животных, в том числе и людей, когда они сталкиваются с опасностью. Угроза выживанию организма будет встречена одним или обоими типами поведения. Угроза может быть реальной или ощущаемой, а ответная реакция может быть физ. или, как у человека, абстрактной или интеллектуальной. Далее, Р. н./б. может быть индивидуальной или групповой.

В пользу генетической основы поведения «нападение/бегство» свидетельствует аргументация в рамках обсуждения более общей темы агрессии, т. е., поведение этого типа преобладает на протяжении всей истории; оно встречается почти у всех видов животных; оно проявляется в раннем детстве; и, по-видимому, обладает определенной ценностью для выживания. Научение же является важным фактором, влияющим на акты агрессии.

Байон включил поведение «нападение/бегство» в детально разработанную теорию челов. поведения. Эта теория оказала огромное влияние на понимание индивидуальных действий, особенно когда они осуществляются в соц. контексте. Байон и др. исследователи, такие как Генри Израел, внесли большой вклад в понимание взаимосвязи, существующей между основными биолог. побуждениями (drive) чел., напр., страхом и тревогой, и наблюдаемыми формами поведения (как нормального, так и аномального).

См. также Центральные черты, Защитные механизмы, Выученная беспомощность

С. Берент

Регулируемое психиатрическое здравоохранение (managed mental health care)

Регулируемое здравоохранение развивалось в 1980-1990 гг. так стремительно, что его дефиниция вынужденно оставалась изменчивой. Основанное на предпосылке, что поставщики мед. услуг будут модифицировать свое использование служб здравоохранения в зависимости от финансовых стимулов, оно включает широкое разнообразие способов интегрирования финансирования и предоставления услуг в сфере психич. здоровья нуждающимся в них людям. В широком истолковании этот термин применяется по отношению ко многим продуктам и услугам в рамках континуума от простого предварительного санкционирования до заключения договоров с поставщиками о системах доставки. Регулируемое здравоохранение было создано для контролирования стоимости, пользы и качества услуг здравоохранения, хотя идут споры и высказывается много критических замечаний относительно его способности решать эти задачи. Службы регулируемого здравоохранения могут сосуществовать с общими системами здравоохранения или функционировать в их рамках, а тж могут быть отделены от общего планирования служб здравоохранения и замкнуты на специализированных поставщиков, ответственных за контроль над использованием, выбор поставщиков, финансирование и обеспечение качества.

История. История служб Р. п. з. тесно связана с историей регулируемого здравоохранения в целом. Первоначальной целью было предоставление допустимой по ценам и доступной помощи рабочим и фермерам из мало- и среднеобеспеченных слоев населения, к-рые стремились избавиться от угрозы внезапных, неожиданных счетов за оплату мед. обслуживания. В 1929 г. Майкл Шэдид вместе с фермерами Оклахомы организовал предоставление и получение всестороннего мед. обслуживания за фиксированную ежемесячную оплату. Несмотря на сопротивление и оппозицию представителей традиционного здравоохранения, предварительно оплачиваемое мед. обслуживание выжило и развивалось. Организации охраны здоровья (ООЗ) первого поколения создавались повсеместно с помощью промышленных учреждений, городского управления, профсоюзов и гуманитарных орг-ций. Федеральное правительство активно участвовало в этом процессе в годы правления администрации Никсона, когда Пол Элвуд выступал за изменение финансирования системы за счет поддержки роста ООЗ. Закон об ООЗ от 1973 г. (публичный закон 97-222) и его последующая доработка дали государственную поддержку этой альтернативной форме здравоохранения посредством займов и грантов орг-циям, желающим предоставлять или организовывать всестороннее, специализированное стационарное или амбулаторное обслуживание добровольно зарегистрированному населению с взиманием фиксированной индивидуальной платы вне зависимости от объема оказанных услуг и взятием на себя известного финансового риска. Хотя первоначально законодательство предусматривало организацию ООЗ в соответствии с одной из трех моделей: персонал, группа или независимая практическая ассоциация, — последующие изменения законодательства сделали для поставщиков возможным комбинировать элементы этих моделей. Продолжают появляться новые варианты моделей. В 1981 г. федеральное финансирование ООЗ было прекращено и стало возрастать участие частного сектора, ориентированного на получение прибыли.

Психиатрическое обслуживание стало интегральным компонентом законодательства о льготах лишь с прохождением закона об ООЗ от 1973 г. Для регистрации на федеральном уровне ООЗ обязывалась предоставлять психиатрическое и наркологическое лечение в форме краткосрочного амбулаторного обследования и кризисного вмешательства, а также госпитализации в течение 60 дней. Психиатрическая часть общего здравоохранения стала предметом озабоченности для плательщиков, когда стоимость обслуживания здесь стала расти в большей степени, чем в др. секторах здравоохранения. Делегирование льгот в службы регулируемого здравоохранения вызвало недовольство среди плательщиков в связи с опасениями, что стоимость обслуживания будет бесконтрольно расти, если людям будет позволено пользоваться лечением в неограниченном объеме. Возражения против озабоченности злоупотреблениями основаны на исслед. «эффекта медицинской компенсации» (medical offset effect), свидетельствующих о том, что использование психиатрических служб ведет к снижению загруженности общего здравоохранения.

Возросло число компаний Р. п. з., заключающих субконтракт на обслуживание определенных групп населения. С приходом Р. п. з. возник ряд вопросов, отражающих актуальное состояние американской системы здравоохранения.

Формы регулируемого здравоохранения. Формы регулируемого здравоохранения могут быть определены в соответствии со структурными характеристиками, отношением поставщика и пациентов к системам и условиями финансирования. Границы между типами орг-ций расплывчаты. Возникло много смешанных моделей или гибридов, в рамках к-рых сливаются характеристики более чем одной модели. Варианты вызваны к жизни требованиями различных местных и региональных органов управления.

Основными типами регулируемого здравоохранения яв-ся:

1. Модель персонала ООЗ предоставляет необходимое мед. обслуживание определенным группам населения за фиксированную плату. Этот метод финансирования называется «подушным». Поставщиками яв-ся получающие заработную плату служащие или работающие по договору. Они обычно обслуживают определенный сектор населения, от них ожидается предоставление рентабельного лечения с минимальным числом госпитализаций. Свобода выбора пациентом поставщика ограничена персоналом ООЗ.

2. В ассоциации независимой практики (АНП) индивидуальные поставщики заключают контракт с ООЗ, согласно к-рому они предоставляют в своих собственных учреждениях мед. обслуживание лицам, зарегистрированным в ООЗ. Оплата может соответствовать предварительно оговоренному тарифу, исчисляться в расчете на одного чел. в среднем или составлять определенный процент из общей суммы, выделяемой на клиента. Договоры могут заключаться между поставщиком и АНП (прямая контрактная модель) или между ООЗ и АНП. Когда договор заключается между поставщиком и АНП, устанавливается фонд риска, в к-рый каждый поставщик делает взносы с целью последующего удержания с него определенного процента для покрытия превышения расходов. Стимулы АНП к использованию контроля ослаблены, поскольку определение стоимости лечения носит нечеткий характер. При удержании оплаты за оказанные услуги стоимость их распределяется между всеми участвующими поставщиками.

3. При групповой модели ООЗ заключает договор с группой поставщиков, согласно к-рому определенная часть времени их практики затрачивается на предоставление услуг абонентам ООЗ на основе твердого оклада или исчислении оплаты из расчета на одного чел. (fixed-capitated). Поставщики обычно работают группой в к.-л. центре. В таких группах для поставщиков имеются финансовые стимулы оказания рентабельной помощи, поскольку они все участвуют в прибылях и затратах группы. Индивидуальные поставщики обычно подвергаются риску перерасхода или могут добиться общей экономии расходов в конце финансового года.

4. В орг-ции предпочитаемого поставщика (ОПП) мед. работники теоретически выбираются на основе того, что их лечебный подход оказывается более рентабельным. ОПП не предоставляют всестороннего мед. обслуживания. Поставщики не подвергаются риску. Они работают исключительно с оплатой по выписываемому чеку с определенной группой зарегистрированных лиц. Плата за услуги оговаривается заранее и включает скидки или определенные границы максимальной платы при определенном объеме направлений. Хотя клиенты вправе использовать поставщиков из др. орг-ций, они стимулируются к получению услуг ОПП предоставлением более выгодных финансовых льгот в форме сниженной совместной оплаты или льготных вычетов. Услуги покупаются за более низкую цену, потребитель платит меньше, или вообще ничего, если пользуется услугами ОПП, а поставщик получает возросший приток направляемых клиентов. В ОПП часто используются процедуры надзора для контроля деятельности служб.

5. Орг-ция исключительно поставщиков представляет собой форму ОПП, в к-рой плату за обслуживание получают только участвующие поставщики.

6. В модели посредников независимые посредники в определенных географических секторах осуществляют связь между поставщиками, желающими продать свои услуги и покупателями, желающими их купить. Посредник помогает образовать и/или организовать сеть поставщиков и продает услуги группам лиц (предприятия малого бизнеса, компании автономного страхования, профессиональные союзы и т. д.), объединяющимся для покупки услуг со скидкой.

7. Модель сети представляет собой гибрид, соединяющий характеристики АНП, моделей групп, персонала и контрактов в ООЗ, осуществляющей обслуживание.

8. В открытом плане обслуживания потребителям предлагают сниженные цены или повышенные льготы для стимуляции использования поставщиков в данной сети. При пользовании услугами поставщиков из др. орг-ций через данную сеть с потребителя взимается повышенная плата или он лишается льгот. Эта модель позволяет потребителю получить всестороннее обслуживание в ООЗ, сохраняя возможность, по собственному выбору, воспользоваться услугами внесистемного поставщика, даже если это оказывается не выгодным в финансовом отношении. Эта модель предоставляет возможность в рамках неограниченного выбора воспользоваться услугами сети регулируемого здравоохранения.

9. В программе помощи служащим (ППС) услуги психиатрического и иного профиля предоставляются служащим в рамках производственной обстановки или вне ее. Исходной установкой является то, что раннее вмешательство может помочь служащему решить проблемы, вызванные психич. нездоровьем или злоупотреблением психоактивными веществами и снижающие качество его производственной деятельности. ППС используют для оказания помощи мед. персонал данной компании, заключают договоры с внешними поставщиками или делают и то, и другое. Некоторые ППС комбинируют программы Р. п. з. для расширения профиля обслуживания.

10. В социальных ООЗ спектр оказываемых услуг расширяется с включением не только всестороннего мед., но и соц. обслуживания, напр., пожилых лиц, не выходящих из дома. Хотя в 1970-е гг. было осуществлено несколько демонстрационных проектов, сейчас проводится мало научных работ по развитию этой формы системы здравоохранения.

Контроль загрузки и менеджмент представляют собой самые простые методы, используемые в регулируемом здравоохранении для оценки мед. необходимости и адекватности психиатрических услуг до, во время и после их оказания. В проспективном менеджменте необходимость стационарного или амбулаторного обслуживания определяется до оказания услуг (программы предварительного подтверждения необходимости и использования независимых экспертов). При текущем анализе проводится постоянный контроль терапии для подтверждения того, что обслуживание продолжает оставаться адекватным. При ретроспективном анализе проводится экспертиза адекватности проведенной в прошлом терапии.

См. также Службы системы здравоохранения, Программы психического здоровья, Бригады психического здоровья

К. Ш. Остед

Редукционизм (reductionism)

Согласно иерархии наук, предложенной О. Контом, самое высокое положение отводится математике, далее следуют астрономия, физика, биология, этика и социология. Хотя совр. стандарты делают ранжирование Конта сомнительным, его логика вполне очевидна: чем проще объекты измерения, тем фундаментальнее наука. Сегодня более точной порядковой репрезентацией представления Конта была бы иная последовательность: физика, химия, биология, психология, социология и, возможно, экономика. Р. можно рассматривать как филос. позицию, заключающуюся в сведении сложных явлений к более простым и предположительно более «базовым» по своей природе элементам. Для логических позитивистов Р. приобретает дополнительное, узкоспециальное значение требования, чтобы непосредственно наблюдаемые чувственные данные использовались в качестве базисных пунктов для фактуальных утверждений.

Р. привлекает тех, кто стремится достичь согласованности между науками на пути концептуализации всех объектов наблюдения как опирающихся на меньшие по величине, более фундаментальные сущности, к-рые в конечном итоге можно свести к мельчайшим строительным блокам физики. Если аналогия бильярдного шара иллюстрирует механистическое представление о причинности, то иерархическую взаимозависимость между науками можно, наверное, представить как последовательные соединения строительных материалов (напр., песок, кирпичи, стены, дома).

Как правило, редукционисты не настаивали на возврате к физике для удовлетворения требований науки, а довольствовались обращением к непосредственно предшествующему ей уровню интерпретации. Так, биолог-редукционист скорее мог бы обратиться за объяснением не к физике, а к биохимии. Дело, однако, в том, что теоретически все явления, какими бы они ни были, зависят от активности мельчайших физ. частиц во вселенной.

Редукционистская философия в психологии в полной мере представлена бихевиористами, к-рые верили в превосходство физ. наук. Так, Уотсон и Мак-Дугалл утверждали, что для объяснения поведения им не нужно ничего, «кроме известных законов физики и химии». Как и логические позитивисты, отдававшие предпочтение определениям, выведенным на основе операций, осуществляемых при проведении релевантных наблюдений, нек-рые эксперим. психологи тоже, став «операционалистами», определяют ощущения на основе способности организма к различению (т. е. делают все выводы на основании фактического поведения). Иными словами, бихевиорист, разделяя редукционистский взгляд на поведение как на рез-т действия физиолог. и биохимических законов, как правило, отвергает понятие разума.

Хотя бихевиористы обычно признавали, что при модификации поведения имеют место неврологические изменения, в большинстве случаев они наблюдали поведение как таковое, оставляя специалистам по физиолог. психологии выявление причинных связей между физиолог. изменениями и поддающейся наблюдению активностью. Кроме того, нек-рые эксперим. психологи дистанцировались от редукционистских допущений и попытались вернуть «разум» в психологию. Э. Толмен говорил об образовании когнитивных карт у проходящих лабиринт крыс и различал «молекулярные факты физики и физиологии» и «молярные свойства поведенческих актов».

Позиция Толмена пробила брешь в редукционистском мировоззрении, отстаивая принципиальную возможность проведения анализа явлений на их собственных уровнях описания и столь же принципиальную недопустимость возвращения в объяснениях к более простым элементам. Можно выделить 4 возможных отношения к редукционистской позиции: а) все научные объяснения сводимы к уровню базовых элементов физики; б) все научные объяснения сводимы, в принципе, к уровню базовых элементов физики, но это неосуществимо на практике; в) по крайней мере, нек-рые научные объяснения даже в принципе несводимы к уровню базовых элементов физики; г) каждая научная дисциплина должна придерживаться собственного уровня анализа и прогнозирования, и только физ. явления объяснимы на уровне базовых элементов физики. Следовательно, отношение к Р. влияет не только на характер искомых объяснений, но и на представление о взаимосвязанности наук.

Нек-рые психологи, в частности Э. Р. Газри и Дж. Б. Уотсон, безоговорочно поддерживали идеи Р. и оставались верны им на протяжении всей научной карьеры. Др. же, напр. З. Фрейд, начали свою деятельность как редукционисты, однако, попытавшись понять и изменить поведение людей, рассматривая его как молярное явление, столкнулись с такими трудностями, что вынуждены были скорректировать свои представления. Будучи неврологом, Фрейд пытался установить соответствие между мозгом и психич. явлениями. Однако, как отметил Паризи, «за годы своей научной деятельности Фрейд преуспел в том, что касалось отказа от идеи первичности биологии». Действительно, несмотря на то, что во время своего непродолжительного пребывания в Салпетрире он познакомился с авторитетной т. зр. Шарко на симптомы истерии как следствие повреждений мозговой ткани, он все же вынужден был заметить, что «повреждение, наблюдаемое при истерическом параличе, может совершенно не зависеть от анатомии НС». По-видимому, еще в начале карьеры врачебная практика Фрейда привела его к отказу от редукционистской позиции. Он сталкивался с такими проявлениями психопатологии, к-рые непросто было объяснить дисфункцией мозга, а потому был вынужден отказаться от редукционистских объяснений.

Трудности, с к-рыми столкнулся Фрейд, испытывает любой психолог, если ему приходится отвечать на типичные вопросы обывателя: «Как можно «вылечить» реакцию тревоги? Как можно повысить заинтересованность рабочего, стоящего у конвейера, в рез-тах его труда? Как можно помочь детям из группы риска?» Поэтому не приходится удивляться, что Р. принес психологам больше пользы как некий теорет. ориентир, чем как руководство к действию. Когда дело касается практики, психологи проявляют большую склонность к прагматизму, чем к Р.

См. также Бихевиоризм, Логический позитивизм, Механистическая теория, Молярные/молекулярные конструкты

Э. Вагнер

Режимы подкрепления (I) (reinforcement schedules)

Согласно теории оперантного обусловливания, поведение регулируется его последствиями, т. е. подкрепляющими или наказывающими событиями, следующими за этим поведением. Связь между поведением и его последствиями называют контингенциальной (зависящей от случайного стечения обстоятельств). Подкрепление обычно осуществляется в прерывистом режиме. Скиннер указывал на то, что подкрепление может даваться разными способами и продемонстрировал, что даже небольшие различия в Р. п. могут приводить к существенным различиям в итоговом поведении.

Наиболее детально изучены 4 осн. Р. п. Два из них — долевые (пропорциональные) режимы, при к-рых подача подкрепления ставится в зависимость от количества реакций, продуцируемых организмом. При режиме с фиксированной пропорцией (ФП) подкрепляется каждая n-ая реакция. При режиме с изменяющейся пропорцией (ИП) реакции подкрепляются на основе заранее определенной усредненной пропорции, однако конкретное число реакций, требуемых для получения подкрепления, непредсказуемо меняется от одного подкрепления к др. Два др. режима называются интервальными и определяются продолжительностью времени, к-рое должно пройти между подкреплениями. При этом подкрепляется первая реакция, возникающая по истечении установленного промежутка времени. При режиме с фиксированным интервалом (ФИ) этот интервал остается постоянным от одного подкрепления к др.; при режиме с изменяющимся интервалом (ИИ) интервалы между подкреплениями варьируют случайно вокруг нек-рого усредненного интервала.

Помимо этих 4 осн. режимов, существует множество др., таких как дифференцированное подкрепление низких частот реакции (ДНЧ), дифференцированное подкрепление др. поведения (ДПД) и разнообразные комплексные и параллельные режимы, являющиеся комбинациями 4 осн. режимов.

Каждый режим оказывает специфическое воздействие на поведение. Пропорциональные режимы обычно приводят к высокой частоте возникновения реакции, тогда как интервальные режимы вызывают более низкую частоту возникновения реакции. Изменяющиеся режимы, особенно режимы с изменяющимся интервалом, формируют чрезвычайно устойчивый паттерн поведения. Для реакций, вырабатываемых на основе изменяющихся режимов, тж характерна высокая сопротивляемость угасанию. Этот факт помогает понять, почему оказывается так трудно подавлять нежелательные формы поведения, поскольку большинство приобретаемых в естественных условиях форм поведения вырабатываются на основе изменяющихся режимов.

См. также Оперантное обусловливание, Подкрепление

Р. А. Шоу

◄          ►

Предисловие

Вступительное слово

От редакторов

Список сокращений

А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Ю Я A-Z

Психология в именах    А-О   П-Я

Статьи

Все техники и практики 

Музыка для медитаций и расслабления

Вопросы и ответы

Главная сайта "Путь к Разуму и Силе"

Рассказы, сказки, стихотворения.

703 анекдота от Ошо!!!

.